Plasenta Previa

 

2.1.Epidemiologi Plasenta Previa

  • Defenisi Plasenta Previa

Plasenta previa adalah plasenta dengan implantasi di sekitar bawah rahim, sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum (Manuaba, 1998).  Menurut Cunningham (1995) jaringan plasenta yang tidak tertanam dalam corpus uteri jauh dari ostium servisis, tetapi terletak sangat dekat pada ostium internum tersebut. Sedangkan menurut Sarwono (1999) dan Depkes RI (1996) plasenta previa ialah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen bawah uterus sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir.

  • Etiologi Plasenta Previa

Menurut (Manuaba 1998) faktor-faktor yang dapat meningkatkan kejadian plasenta previa adalah :

  1. Umur penderita
    1. Umur muda karena endometrium masih belum sempurna
    2. Umur diatas 35 tahun karena tumbuh endometrium yang kurang subur.
  2. Paritas

Pada paritas yang tinggi kejadian plasenta previa makin besar karena keadaan endometrium kurang subur.

  1. Endometrium yang cacat
    1. Bekas persalinan berulang dengan jarak yang pendek
    2. Bekas operasi, bekas kuretase, atau manual plasenta
    3. Perubahan endometrium pada mioma uteri atau polip
    4. Pada keadaan malnutrisi

Sedangkan menurut Mochtar (1998) mengapa plasenta berimplantasi pada segmen bawah rahim belum diketahui dengan pasti, namun ada beberapa penyebab yang dikemukakan yaitu :

  1. Endometrium di fundus uteri yang belum siap menerima implantasi
  2. Chorion leave yang presistens
  3. Corpus luteum yang bereaksi lambat
    • Faktor Predisposisi Plasenta Previa

Menurut Manuaba (1998) faktor-faktor yang dapat meningkatkan angka kejadian plasenta previa adalah sebagai berikut :

  1. Umur penderita
  1. Umur muda < 20 tahun karena endometrium di fundus uteri belum siap untuk menerima hasil pembuahan, hal ini menyebabkan implantasi plasenta tidak pada corpus uteri.
  2. Umur di atas 35 tahun karena pada usia lebih dari 35 tahun terjadi penurunan fungsi sistem reproduksi dari ibu ke janin sehingga menyebabkan pembuluh darah merah pecah dan menyebabkan retro
    1. Paritas

Pada paritas yang tinggi kejadian plasenta previa makin besar karena endometrium belum sempat tumbuh. Mekanisme terjadinya plasenta previa pada multigravida adalah corpus uteri merupakan bagian atas rahim yang mempunyai dinding otot paling tebal, sehingga dalam keadaan normal, plasenta berimplantasi pada daerah corpus uteri, pada kehamilan berikutnya keadaan endometrium pada daerah corpus uteri mengalami kemunduran fungsi dan kekurangan vaskularisasi. Hal ini dikarenakan terjadinya degenerasi dan nekrosis pada bekas luka implantasi plasenta sewaktu kehamilan sebelumnya di endometrium pada corpus uteri.

  1. Endometrium yang cacat

Endometrium yang cacat dapat disebabkan karena adanya bekas operasi, bekas kuritase dan plasenta manual.  Selain itu mioma uteri atau polip juga menyebabkan terjadinya perubahan endometrium, dan pada keadaan yang malnutrisipun dapat terjadi plasenta previa karena plasenta mencari tempat implantasi yang lebih subur. Disamping itu bekas persalinan yang berulang dengan jarak yang pendek dapat juga menyebabkan plasenta previa.

2.1.4        Paritas

        Pengertian

Adalah jumlah anak yang telah dilahirkan oleh seorang wanita (Dorland, 1994) menurut Junaidi (1992) paritas adalah jumlah anak yang telah dilahirkan oleh seorang wanita, sedangkan menurut Christine (1989). Paritas adalah status seorang wanita sehubungan dengan jumlah anak yang pernah dilahirkan.

  • Klasifikasi Paritas

Menurut Manuaba (1998)

  1. Primipara

Primipara adalah wanita yang telah melahirkan seorang anak. Menurut Dorlan (1994), Primipara adalah wanita yang mengandung dimana wanita tersebut telah melahirkan anak yang variabel, tanpa tergantung apakah anak itu hidup pada saat dilahirkan.

  1. Multipara

Seorang wanita yang telah melahirkan anak 2 – 3 orang anak atau lebih. Menurut Dorland, 1994 Seorang wanita yang telah hamil dua kali atau lebih yang menghasilkan anak yang hidup. Menurut Sumarno (1997) multipara adalah telah banyak kali melahirkan. Sedangkan menurut Sulaiman (1983) multipara adalah seorang wanita yang telah melahirkan. Sedangkan pengertian grande multipara ialah keadaan seorang ibu yang telah melahirkan lebih dari 6 kali, bayi yang dapat hidup yaitu lebih dari 1.000 gram (Junaidi, 1982) sedangkan menurut Sastrawinata (1983) grandemulti adalah wanita yang telah melahirkan 5 orang anak atau lebih.

  • Mekanisme terjadinya plasenta previa berhubungan dengan paritas

Menurut Chalik (1997) :

Corpus uteri merupakan bagian atas rahim yang mempunyai dinding otot yang paling tebal, sehingga dalam keadaan normal plasenta berimplantasi pada daerah corpus uteri. Pada kehamilan berikutnya keadaan endometrium pada daerah corpus uteri sudah mengalami kemunduran fungsi dan kurangnya vaskularisasi, hal ini dikarenakan terjadinya degenerasi dan nekrotis pada bekas luka implantasi plasenta sewaktu kehamilan sebelumnya.

2.1.7        Umur

Pengertian

Menurut Anton Moeliono (1988)

Umur adalah lama waktu hidup atau ada (sejak dilahirkan atau diadakan), sedangkan menurut  Dorland (1981) umur adalah lamanya kehidupan seseorang dalam beberapa waktu yang telah dijalani.

Usia aman untuk kehamilan dan persalinan adalah 20-35 tahun. Kematian maternal pada wanita hamil dan melahirkan pada usia < 20 dan > 35 tahun ternyata 2-5 kali lebih tinggi daripada kematian maternal yang terjadi pada usia 20-35 tahun (Sarwono, 2001).

  • Faktor resiko tinggi kehamilan dan persalinan menurut umur

Menurut Manuaba (1998) faktor-faktor resiko tinggi kehamilan menurut umur adalah :

  1. Umur < 20 tahun

Resiko pada kehamilan < 20 tahun lebih tinggi dibandingkan kurun waktu reproduksi sehat antara umur 20-35 tahun, keadaan ini disebabkan belum matangnya alat reproduksi untuk kehamilan sehingga dapat merugikan kesehatan ibu maupun perkembangan dan pertumbuhan janin

  1. Umur > 35 tahun

Pada umur > 35 tahun resiko kehamilan dan persalinan lebih tinggi dikarenakan alat-alat reproduksi mulai terjadi penuaan dan degenerasi sehingga terjadi penurunan fungsi yang dapat menyebabkan gangguan dalam kehamilan dan persalinan

  • Klasifikasi Plasenta Previa

menurut Chalik (1997) :

Klasifikasi plasenta previa dibuat atas dasar hubungan dengan ostium uteri internum.  Dalam hal ini dikenal 4 macam plasenta previa, yaitu :

  1. Plasenta previa totalis

Yaitu apabila plasenta menutupi seluruh ostium uteri internum.

  1. Plasenta previa parsialis

Yaitu apabila plasenta menutupi sebagian dari ostium uteri internum

  1. Plasenta previa marginalis

Yaitu apabila pinggir plasenta berada tepat di pinggir ostium uteri internum

  1. Plasenta letak rendah

Yaitu apabila plasenta agak jauh letaknya dari ostium uteri internum.

Penentuan macamnya plasenta previa tergantung pada besarnya pembukaan misalnya plasenta previa totalis pada pembukaan 4 cm mungkin akan berubah menjadi plasenta previa parsialis pada pembukaan 8 cm.  Maka penentuan macamnya plasenta previa harus disertai dengan keterangan mengenai berat pembukaan.

Menurut Manuaba (1998), secara klinis plasenta previa dibagi :

  1. Plasenta previa totalis
    1. Menutup seluruh ostium uteri internum pada pembukaan 4 cm.
    2. Plasenta previa sentralis bila pusat plasenta bersamaan dengan sentral kanalis servikalis
  2. Plasenta previa partialis

Menutupi sebagian ostium uteri internum.

  1. Plasenta previa marginalis

Apabila tepi plasenta berada di sekitar pinggir ostium uteri internum.

  • Patofisiologi

Menurut Mansjoer (1999) :

Perdarahan antepartum akibat plasenta previa terjadi sejak kehamilan 20 minggu saat segmen bawah uterus telah terbentuk dan mulai melebar serta menipis umumnya terjadi pada trimester ketiga karena segmen bawah uterus dan pembukaan serviks menyebabkan sinus uterus robek karena lepasnya plasenta dari dinding uterus karena robeken sinus marginalis dari plasenta.  Perdarahan tidak dapat dihindarkan karena ketidakmampuan serabut segmen bawah rahim uterus untuk berkontraksi seperti pada plasenta letak normal.

  • Gambaran Klinis

Menurut Manuaba (1998)

Perdarahan pada plasenta previa terjadi tanpa rasa sakit pada saat tidur atau sedang melakukan aktivitas. Mekanisme perdarahan karena pembentukan segmen bawah rahim menjelang masalah kehamilan aterm sehingga plasenta lepas dari implantasi dan menimbulkan perdarahan.  Bentuk perdarahan dapat sedikit atau banyak.

  • Diagnosis Plasenta Previa

Menurut Manuaba (1998), diagnosa plasenta previa ditegakkan berdasarkan pada gejala klinik, pemeriksaan khusus dan pemeriksaan penunjang :

  1. Anamnesa plasenta previa
  2. Terjadi perdarahan pada kehamilan sekitar 28 minggu
  3. Sifat perdarahan
  4. Tanpa rasa sakit secara tiba-tiba
  5. Tanpa sebab yang jelas
  6. Dapat berulang
  7. Pada inspeksi dijumpai :
  8. Perdarahan pervaginam encer sampai bergumpal
  9. Pada perdarahan yang banyak ibu tampak anemis
  10. Pemeriksaan fisik ibu
  11. Dijumpai keadaan bervariasi dari keadaan normal sampai syok
  12. Tekanan darah turun, nadi dan pernafasan meningkat
  13. Tidak anemis.
  14. Pemeriksaan khusus kebidanan
  15. Pemeriksaan palpasi abdomen
  16. Pemeriksaan denyut jantung janin

Bervariasi dari normal sampai asfiksia dan kematian dalam rahim.

  1. Pemeriksaan dalam

Pemeriksaan dalam dilakukan di atas meja operasi dan siap untuk segera mengambil tindakan seksio sesaria

  1. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan ultrasono grafi.

Menurut Sarwono (1999) pada setiap perdarahan antepartum pertama kali harus dicurigai bahwa penyebabnya ialah plasenta previa sampai kemudian ternyata dugaan itu salah.

  1. Anamnesis

Perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 22 minggu berlangsung tanpa nyeri, tanpa alasan, terutama pada multigravida.

  1. Pemeriksaan luar

Bagian terbawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul

  1. Pemeriksaan in spekulo

Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum atau dari kelainan serviks dan vagina, sepertio erosio porsionis uteri, karsinoma porsionis uteri, polipus servisis uteri, varises vulva dan trauma.

  1. Penentuan letak plasenta tidak langsung

Penentuan letak plasenta secara tidak langsung dapat dilakukan dengan radiografi, radioisotopi, dan ultrasonografi.

Utrasonografi :

Penentuan letak plasenta dengan cara ini ternyata sangat tepat, tidak menimbulkan bahaya radiasi bagi ibu dan janinnya, dan tidak menimbulkan rasa nyeri.

  1. Penentuan letak plasenta secara langsung

Untuk menegakkan diagnosis yang tepat tentang adanya dan jenis plasenta previa ialah secara langsung meraba plasenta melalui kanalis servikalis.

Perabaan fornises :

Pemeriksaan ini hanya bermakna apabila janin dalam presentasi kepala pemeriksaan melalui kanalis servikalis.

Apabila kanalis servikalis telah terbuka, perlahan-lahan jari telunjuk dimasukkan ke dalam kanalis servikalis, dengan tujuan kalau-kalau meraba kotiledon plasenta. Jangan sekali-kali berusaha menyelusuri pinggir plasenta seterusnya karena mungkin plasenta akan terlepas dari insersionya yang dapat menimbulkan perdarahan banyak.

Menurut Luz Heller (1997), Gejala utama :

  1. Tanpa rasa nyeri, pendarahan berulang atau kontinu dalam trimester ke tiga atau selama persalinan tanpa penyebab yang jelas.
  2. Sering didahului oleh pendarahan ”Pemberitahu”
  3. Tanpa nyeri
  4. Uterus selalu lunak
  5. Abdomen tidak tegang, tanpa nyeri tekan
  6. Umumnya tanpa kontraksi persalinan
  7. Sebagian besar bunyi jantung janin bayi .
  8. Bunyi jantung fetus yang tidak memuaskan atau tidak ada hanya pada kasus rupture plasenta atau pelepasan yang luas.
  • Komplikasi plasenta previa

Menurut Mochtar (1998) komplikasi plasenta previa antara lain :

  1. Prolaps tali pusat
  2. Prolaps melekat, sehingga harus dikeluarkan manual
  3. Robekan-robekan jalan rahim karena tindakan
  4. Perdarahan post partum
  5. Infeksi karena perdarahan yang banyak
  6. Bayi prematur atau lahir mati

Menurut Chalik (1996) ada tiga komplikasi yang bisa terjadi dan dapat menimbulkan perdarahan yang cukup banyak pada ibu :

  1. Oleh karena pembentukan segmen rahim secara ritmik terjadilah pelepasan tapak plasenta dari tempat insersinya lalu terjadi perdarahan yang tidak dapat dicegah berulang kali sehingga penderita menjadi anemia bahkan syok
  2. Oleh karena plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim dan sifat segmen ini yang tipis mudahlah jaringan tropoblas dengan infasinya menerobos ke dalam miometrium bahkan ke perimetrium dan menjadi sebab dari kejadian plasenta akreta dan bahkan inkreta
  3. Serviks dan segmen bawah rahim yang rapuh dan kaya pembuluh darah sangat potensial untuk robek dengan disertai oleh perdarahan yang banyak
  • Penatalaksanaan

Penatalaksanaan secara mandiri

  1. Pengkajian
  2. Integritas Ego

cemas, ketakutan, gelisah

  1. Sirkulasi

Perdarahan vagina tanpa nyeri (jumlah tergantung pada apakah previa marginal parsial atau total). Perdarahan dapat terjadi selama persalinan

  1. Makanan atau cairan

Abdomen mungkin lunak

  1. Seksualitas
  2. Tinggi fundus 28 cm atau lebih
  3. DJJ dalam batas normal
  4. Janin mungkin melintang atau tidak turun
  5. Uterus lunak
  6. Keamanan

suhu normal atau subnormal

  1. Pemeriksaan diagnostic
  1. Kuldosentesis : positif bebas dari darah
  2. Hitung darah lengkap (HDL) : dapat menunjukkan peningkatan sel darah putih, penurunan Hemoglobin dan Hematokrit
  3. Masa tromboplastin teraktivasi parsial (APTT, activated partial thromboplastin time), masa tromboplastin parsial (PTT : partial thromboplastin time), masa protrombin (PT : Prothrombin time) dan jumlah trombosit : dapat menunjukkan koagulasi memanjang
  4. Kadar fibrinogen : menurun
  5. produk Split Fibrin (FSP) dan produk degradasi fibrin (FDP) : ada bila terjadi koagulasi intra vaskuler diseminata
  6. Ultrasonografi : memastikan adanya janin, melokalisasi plasenta dan menunjukkan tingkat femur kening sampai bokong)
  7. Amniosentesis : menentukan rasio lesitin terhadap sfingomielin (L/S) pada kasus plasenta previa
  8. Tes Betke – Kleihauer pada serum ibu, cairan vagina, cairan amnion, lavase lambung atau tes APT terhadap cairan amnion : Menentukan darah ibu versus janin dalam cairan amnion memperkirakan kehilangan darah janin

 Diagnosa Keperawatan

    1. Kekurangan volume cairan : kehilangan aktif berhubungan dengan kehilangan, vaskuler berlebihan
    2. Perubahan, Perfusi jaringan : Uteroplasenta, berhubungan Hipovolemia
    3. Ketakutan berhubungan dengan ancaman kematian (dirasakan atau aktual) pada diri sendiri, janin
    4. Resiko tinggi cedera terhadap ibu
    5. Nyeri (akut), berhubungan dengan kontraksi otot/ dilatasi serviks
    6. kurang pengetahuan mengenai rasional hemoragi, prognosis dan kebutuhan tindakan berhubungan dengan kurang pemajanan dan tidak mengenal sumber-sumber informasi
  1. Intervensi Keperawatan
    1. Diagnosa : Kekurangan volume cairan (kehilangan aktif berhubungan dengan kehilangan vaskular berlebihan
    2. Tujuan : Volume cairan terpenuhi
    3. Kriteria hasil : Mendemontrasikan kestabilan atau perbaikan keseimbangan cairan yang dibuktikan oleh tanda-tanda vital stabil, pengisian kapiler cepat, Sensorium tepat, dan haluaran serta berat jenis urine adekuat secara individual.
    4. Intervensi Keperawatan

Mandiri :

  • Evaluasi, laporkan dan catat jumlah serta sifat kehilangan darah. Lakukan penghitungan pembalut; timbang pembalut/ pengalas
  • Lakukan tirah baring. Instruksikanklien untuk menghindari Valsava maneuver dan koitus
  • Posisikan klien dengan tepat, telentang dengan  panggul ditinggikan atau posisi semi- Fowler pada plasenta previa. Hindari posisi Trendelenburg
  • Catat tanda-tanda vital, pengisian kapiler pada dasar kuku, warna membran mukosa/ kulit dan suhu. Ukur tekanan vena sentral, bila ada
  • Pantau aktivitas uterus, status janin, dan adanya nyeri tekan abdomen
  • Hindaripemeriksaan rectal atau vagina
  • Pantau masukan/ haluaran. dapatkan sampel urin setiap jam ; ukur berat jenis
  • Auskultasi bunyi nafas
  • Simpan jaringanatau hasil konsepsi yang keluar

Kolaborasi

  • Dapatkan/ tinjau ulang pemeriksaan darah cepat : HDL, jenis dan pencocokan silang, titer Rh, kadar fibrinogen, hitung trombosit, APTT, PT, dan kadar HCG
  • Pasang kateter Indwelling
  • berikan larutan intravena, ekspander plasma,darah lengkap atau sel-sel kemasan, sesuai indikasi
  • Siapkan untuk kelahiran sesaria bila janin matur, kelahiran vagina tidak mungkin, dan perdarahan berlebihan atau tidak teratasi dengan  tirah baring
    1. Rasional
  • perkiraan kehilangan darah membantu membedakan diagnosa. setiap gram peningkatan berat pembalut sama dengan kehilangan kira-kira 1 ml darah.
  • perdarahan dapat berhenti dengan reduksi aktivitas. peningkatan tekanan abdomen atau orgasme (yang meningkatkan aktivitas uterus) dapat merangsang perdarahan.
  • Menjamin keadekuatan darah yang tersedia untuk otak, Peninggian panggul menghindari kompresi vena kava. posisi semi – fowler’s memungkinkan janin bertindak sebagai tampon.
  • Membantu menentukan bertanya kehilangan darah, meskipun sianosisi dan perubahan pada tekanan darah (TD) dan nadi adalah tanda-tanda lanjut dari kehilangan sirkulasi dan atau terjadinya syok. juga pantau keadekuatan penggantian cairan.
  • Membantu menentukan sifat hemoragi dan kemungkinan hasil dari peristiwa hemoragi.
  • Dapat meningkatkan hemoragi, khususnya bila plasenta previa marginal atau total terjadi
  • Menentukan luasnya kehilangan cairan dan menunjukkan perfusi ginjal
  • Bunyi napas adventisius menunjukkan ketidaktepatan / kelebihan penggantian (rujuk pada DK : kelebihan volume cairan, resiko tinggi terhadap).
  • Dokter perlu mengevaluasi kemungkinan retensi jaringan / membran : pemeriksaan histologis mungkin perlu.
  • Menentukan jumlah darah yang hilan dan dapat memberikan informasi mengenai penyebab. Ht harus dipertahankan di atas 30 % untuk mendukung transport oksigen dan nutrient.
  • Haluran kurang dari 30 ml/jam menandakan penurunan perfusi ginjal dan kemungkinan terjadinya nekrosis tubuler. haluaran yang tepat ditentukan oleh derajat defisit individual dan kecepatan penggantian.
  • Meningkatkan volume darah sirkulasi dan mengatasi gejala-gejala syok
  • Hemoragi berhenti bila plasenta diangkat dan sinus-sinus vena tertutup.

Penatalaksanaan secara mandiri dapat dilihat pada tabel 2.1.

Menurut Cunningham (1995), pasien dengan plasenta previa dapat digolongkan ke dalam beberapa kelompok :

  1. Kelompok dengan janin prematur tetapi tidak terdapat kebutuhan yang mendesak untuk melahirkan janin tersebut
  2. Kelompok dengan janin dalam waktu 3 minggu menjelang aterm
  3. Kelompok yang berada dalam proses persalinan
  4. Kelompok dengan perdarahan yang begitu hebat sehingga uterus harus dikosongkan meskipun janin masih imatur

Menurut Manuaba (1998) :

Penatalaksanaan secara kolaboratif

Bentuk pertolongan pada plasenta previa adalah :

  1. Segera melakukan operasi persalinan untuk dapat menyelamatkan ibu dan anak atau untuk mengurangi kesakitan dan kematian
  2. Memecahkan ketuban di atas meja operasi selanjutnya pengawasan untuk dapat melakukan pertolongan lebih lanjut
  3. Bidan yang menghadapi perdarahan plasenta previa dapat mengambil sikap melakukan rujukan ke tempat pertolongan yang mempunyai fasilitas yang cukup

Dalam melakukan rujukan penderita plasenta previa sebaiknya dilengkapi dengan:

  1. Pemasangan infus untuk mengimbangi perdarahan
  2. Sedapat mungkin diantar oleh petugas
  3. Dilengkapi dengan keterangan secukupnya
  4. Dipersiapkan donor darah untuk transfusi darah

Pertolongan persalinan seksio sesarea merupakan bentuk pertolongan yang paling banyak dilakukan bentuk operasi lainnya seperti :

  1. Cunam Willet Gausz
  1. Menjepit kulit kepala bayi pada plasenta previa yang ketubannya telah dipecahkan
  2. Memberikan pemberat sehingga pembukaan dipercepat
  3. Diharapkan persalinan spontan
  4. Sebagian besar dilakukan pada janin telah meninggal
    1. Versi Braxton Hicks
  5. Dilakukan versi ke letak sunsang
  6. Satu kaki dikeluarkan sebagai tampon diberikan pemberat untuk mempercepat pembukaan dan menghentikan perdarahan
  7. Diharapkan persalinan spontan
  8. Janin sebagian besar akan meninggal
    1. Pemasangan kantong karet metreusynter
  9. Kantong karet dipasang untuk menghentikan perdarahan dan mempercepat pembukaan sehingga persalinan dapat segera berlangsung

Dengan kemajuan dalam operasi kebidanan, narkoba, pemberian transfusi dan cairan maka tata laksana pertolongan perdarahan plasenta previa hanya dalam bentuk:

  1. Memecahkan ketuban
  2. Melakukan seksio sesarea
  3. Untuk bidan segera melakukan rujukan sehingga mendapat pertolongan yang cepat dan tepat

Menurut Sarwono (1999) Prinsip Dasar Penanganan :

Setiap ibu dengan perdarahan antepartum harus segera dikirim ke rumah sakit yang memiliki fasilitas melakukan transfusi darah dan operasi :

  1. Penanganan pasif

Pada beberapa kasus plasenta previa yang janinnya masih prematur dan perdarahan tidak berbahaya, sehingga tidak diperlukan tindakan pengakhiran kehamilan segera, asalkan penderita di rawat di rumah sakit.

  1. Memilih cara persalinan

Pada umumnya memilih cara persalinan yang terbaik tergantung dari derajat plasenta previa, paritas dan banyaknya perdarahan

 

  1. Persalinan per vaginam

Pemecahan selaput ketuban adalah cara yang terpilih untuk melangsungkan persalinan per vaginam, karena :

  1. Bagian terbawah janin akan menekan plasenta dan bagian plasenta yang berdarah
  2. Bagian plasenta yang berdarah itu dapat bebas mengikuti pegangan segmen bawah uterus, sehingga pelepasan plasenta dari segmen bawah uterus lebih lanjut dapat dihindarkan
  1. Seksio sesarea

Di rumah sakit yang serba lengkap seksio sesarea akan merupakan cara persalinan yang terpilih

Dua macam sikap yang dapat diambil (Purnawan, 1994)

  1. Sikap menunggu atau ekspektative treatment, yaitu cara yang ditujukan untuk meringankan gejala-gejala yang diderita sedangkan penyembuhan penyakitnya diserahkan pada alam
  2. Sikap aktif atau active treatment yaitu cara pengobatan yang ditujukan langsung dan segera terhadap penyembuhan penyakit

Syarat sikap menunggu (Mochtar, 1990)

  1. Kehamilan kurang dari 6 minggu atau taksiran berat janin > 2500 gram
  2. Perdarahan sedikit dan cenderung untuk berhenti
  3. Belum ada tanda-tanda persalinan
  4. Keadaan ibu dan janin baik

Penatalaksanaan sikap menunggu

  1. Pengawasan istimewa terhadap perdarahan pervaginam, nadi, tekanan darah dan denyut jantung janin
  1. Sediakan darah 1000 ml, untuk sewaktu-waktu dapat dipergunakan
  2. Penderita dirawat dengan istirahat baring
  3. Puasakan 24 jam pertama sebagai persiapan kemungkinan operasi mendadak
  4. Perbaiki dehidrasi dan infus glukosa 5% atau anemi dengan transfusi darah
  5. lakukan pengawasan haemoglobin atau hemotokrit atau leukosit
  6. Pasentrografi apabila kehamilan lebih dari 32 minggu
  7. Pemeriksaan inspekulo untuk meyakinkan bahwa perdarahan bukan berasal dari kelainan atau trauma genitalia eksterna
  8. lakukan perabaan forniser untuk lebih meyakinkan adanya plasenta previa
  9. Selama tidak terjadi hal-hal yang istimewa, perawatan direncanakan kehamilan 36 minggu atau taksiran beran janin 2500 gr
  10. Selama perawatan dilarang melakukan pemeriksaan kedalam ostium uteri internum
  11. Pada keadaan khusus dimana perdarahan telah berhenti selama 10 hari keadaan umum ibu serta anaknya baik, persangkaan plasenta previa tidak begitu besar penderita berpengetahuan cukup, rumahnya tidak terlampau jauh dari rumah sakit, dapat dipertimbangkan untuk perawatan di rumah dan ibu dianjurkan dengan coitus, tidak bekerja tidak berat dan melelahkan, bila perdarahan beruang kembali segera ke rumah sakit.
  12. Sebelum penderita dipulangkan sebaiknya di mobilisir dahulu 3 – 4 hari, apabila perdarahan tidak berulang barulah diperbolehkan pulang
  13. Apabila terjadi perdarahan ulang banyak, segera laksanakan sikap aktif
  14. Perdarahan yang sedikit-sedikit berlangsung lama, laksanakan sikap aktif.
  15. Bila kehamilan telah mencapai 37 minggu atau taksiran berat janin kira-kira 2500 gram, walaupun tidak terdapat perdarahan lagi, laksanakan sikap aktif.

Syarat sikap aktif Sumarpraja (1986)

  1. Kehamilan 36 minggu atau lebih taksiran berat janin kira-kira 2500 gram
  2. perdarahan banyak
  3. telah ada tanda-tanda persalinan
  4. keadaan ibu dan anak buruk
    • Pertumbuhan Plasenta

Menurut Sarwono (1999), plasenta berbentuk bundar atau hampir bundar dengan diameter 15 sampai 20 cm dan tebal lebih kurang 2,5 cm. beratnya  rata-rata 500 gram. Tali pusat berhubungan dengan plasenta biasanya di tengah keadaan ini disebut inserio sentralis. Bila hubungan ini agak ke pinggir plasenta disebut insersio lateralis dan bila di pinggir plasenta disebut inserio marginalis. Kadang-kadang tali pusat berada di luar plasenta dan hubungan plasenta melalui selaput janin jika demikian disebut insersio velamentosa.

Umumnya plasenta terbentuk lengkap pada kehamilan lebih kurang 16 minggu dengan ruang amnion telah mengisi seluruh kavum uteri, membesar sehingga amnion tertekan ke arah korion, namun amnion hanya menempel saja tidak sampai melekat pada korion. Letak plasenta umumnya di depan atau belakang dinding uterus agak ke atas ke arah fundus uteri. Hal ini adalah fisiologis karena permukaan bagian atas corpus uteri lebih luas, sehingga lebih banyak tempat untuk berimplantasi. Plasenta seharusnya berasal dari bagian janin yaitu villi koriales yang berasal dari korion, dan sebagian kecil dari bagian yang ibu yang berasal dari desidua basalis.

Darah ibu yang berada di ruang interviler berasal dari spiral arteries yang berada di desidua besalis. Pada systole darah disemprotkan dengan tekanan 70-80 mmHg seperti air mancur ke dalam ruang interviller sampai mencapai chorionic plate. Pangkal dario kolotedon-kotiledon janin. Darah tersebut membasahi semua villi koriales dan kembali perlahan-lahan dengan tekanan 8 mmHg ke vena-vena di desidua.

Di tempat-tempat tertentu pada implantasi plasenta terdapat vena-vena yang lebar (sinus) untuk menampung darah kembali. Pada pinggir plasenta di beberapa tempat terdapat pula suatu ruang vena yang luas untuk menampung darah yang berasal dari ruang interviller di atas, ruang ini disebut sinus marginalis. Seluruh ruang interviller tanpa koriales mempunyai volume lebih kurang 150-250 ml. permukaan semua villi koriales diperkirakan seluas lebih kurang 11 m2 dengan demikian pertukaran zat-zat makanan terjamin benar.

Perubahan-perubahan terjadi pula pada jonjot-jonjot selama kehamilan berlangsung. Pada kehamilan 24 minggu lapisan sinsitium dari villi tidak berubah, akan tetapi dari lapisan sitotrofoblas sel-sel berkurang dan hanya ditemukan sebagai kelompok-kelompok sel-sel stroma jonjot menjadi lebih padat, mengandung fagosit-fagosit dan pembuluh-pembuluh darahnya menjadi lebih besar dan lebih mendekatai lapisan trofoblas. Pada kehamilan 36 minggu sebagian besar sel-sel sitotrofoblast. Pada kehamilan 6 minggu sebagian besar sel-sel sitotrofoblas tidak ada lagi, akan tetapi antara sirkulasi ibu dan janin selalu ada lapisan trofoblas. Lagi pula terjadi klasifikasi pembuluh-pembuluh darah dalam jonjot-jonjot dan pembentukan fibrin di permukaan beberapa jonjot.

Deposit fibrin ini dapat terjadi sepanjang masa kehamilan, sedangkan banyak juga berbeda-beda. Jika banyak, maka ini dapat menutup villi dan villi itu kehilangan hubungan dengan darah ibu, lalu berdegenerasi. Dengan demikian, timbulah infark, Disamping itu spiral arteries yang memberi darah keruang interveller dapat mengadakan spasme oleh salah satu sebab, sehingga darah mengalir perlahan-lahan, sehingga timbul pembekuan tempat. Dapat dimengerti bahwa villi di sekitar tempat tersebut dapat mengalami proses degenerasi dengan deposit fibrin dan klasifikasi.

Menurut Universitas Padjajaran Bandung (1983), plasenta alat yang sangat penting bagi janin karena merupakan alat pertukaran zat antara ibu dan anak dan sebaliknya. Jiwa anak tergantung pada plasenta, baik tidaknya anak tergantung pada baik buruknya faal plasenta.

Setelah nidasi sel-sel trofoblast menyerbu ke dalam deciduas sekitarnya sambil menghancurkan jaringan sedangkan di udara masa trofoblast timbul lubang-lubang hingga menyerupai susunan spons.

Lubang ini kemudian berisi darah ibu karena juga dinding pembuluh-pembuluh darah termakan oleh kegiatan trofoblast. Mula-mula sel-sel yang dihancurkan menjadi bahan makanan bagi telur kemudian makanan diambil dari darah ibu.

Sel-sel trofoblast yang menyerbu kemudian merupakan batang-batang yang masing-masing bercabang pula dan akhirnya menjadi jonjot chorion (vili chorialis). Trofoblast yang membendung dinding villus sudah terdiri dari 2 lapisan :

  1. Lapisan luar atau syneytiotrofoblat
  2. Lapisan dalam atau cytotrofoblast (sel-sel langhans)

Sebelah dalam villus terdiri dari mesoderm. Dalam mesoderm ini terbentuk sel darah merah dan pembuluh-pembuluh darah yang lambat laun sambung menyambung dan akhirnya berhubungan dengan peredaran darah janin melalui pembuluh darah di dalam tali pusat.

Pada kehamilan muda seluruh chorion mempunyai villi dalam decidua, capsularis mati, sedangkan villi dalam deciduas besalis tumbuh terus dan merupakan bagian feotal  dari plecenta. Diantara villi ada yang menanamkan diri ke dalam deciduas, villi ini disebut jonjot pancang (Haftzotte), karena memancangkan telur pada deciduas tapi terapung dalam darah ibu.

Villi ini terutama bertugas mencari makanan, mula-mula villi itu berbentuk batang saja, kemudian mengeluarkan cabang-cabangnya, hal ini sangat memperluas permukaan filtrasi dari villi, karena kebutuhan janin bertambah dengan usianya. Pada minggu ke-16  sel-sel langhans mulai menghilang. Hal ini juga menguntungkan kecepatan pertukaran zat antara darah anak dan ibu. Darah anak dan ibu tak dapat bercampur karena terpisah oleh jaringan yang dinamakan : Membrana plasentae, yang terdiri dari lapisan syncctium, lapisan sel langhans, jaringan ikat villus dan lapisan endothel kapiler. Dengan hilangnya satu lapisan,. Membrana plasentae lebih tipis dan pertukaran zat lebih lancar.

Pada akhir bulan ke-IV daya menyerbu dari trofoblast berhenti dan pada batas antara jaringan janin dan ibu terdapat lapisan jaringan yang necrotis yang disebut : lapisan fibrin dari nitabuch. Pada akhir kehamilan plasenta berbentuk sebagai cakram dengan garis tengah 15-20 cm. tebalnya 2-3 cm, dan bertanya ± 500 gr. Letaknya pada dinding rahim sebelah depan atau belakang dekat pada fundus. Permukaan feotal ialah yang menghadap ke janin, warnanya keputih-putihan dan licin karena tertutup amnion, dibawah amnion tampak pembuluh-pembuluh darah.

Permukaan maternal yang menghadap ke dinding rahim, merah warnanya dan terbagi-bagi oleh celah-celah. Celah ini tadinya terisi oleh septa (sekat) yang berasal dari jaringan ibu. Oleh celah-celah ini plasenta terbagi dalam 16-20 cotyledon. Pada penampang sebuah plasenta, yang masih melekat pada dinding rahim nampak bahwa plasenta terdiri dari 2 bagian ialah bagian yang dibentuk oleh jaringan anak dan bagian yang dibentuk oleh jaringan ibu.

Bagian yang terdiri dari jaringan anak disebut piring deciduas atau piring basal yang terdiri deciduas compacta dan sebagian dari decidua sponginosa yang kelak ikut lepas dengan plasenta. Darah janin menuju ke plasenta melalui 2 buah arteriae umbicales dan dari plasenta kembali ke tubuh janin melalui vena umbilicalis. Ketiga pembuluh darah ini terdapat dalam tali pusat. Arteri mengandung darah yang “kotor” dan vena mengandung darah yang bersih. Dari tali pusat pembuluh-pembuluh darah tersebut berjalan dalam chorion dan kemudian masuk ke dalam villi. Darah ibu memecar ke dalam ruangan intervillair ialah rongga diantara villi, dari arteri-arteri ibu yang terbuka pada dasar ruangan tersebut. Kemudian darah ibu menyebar ke segala jurusan dan dengan lambat laun mengalir kembali kebawah dan masuk dalam venae pada dasar plasenta.

DAFTAR PUSTAKA

 Anton Moeliono, Adi Sunaryo. 1988. Kamus Besar Bahasa Indonesia Balai pustaka. Jakarta.

Chalik, TMA.1996. Haemoragi Utama Obstetri dan ginekologi. Widya Medika Jakarta.

Cunningham.1995, Obstetri Williams, Edisi 18, ERC, Jakarta.

Cristine.H.1989. Kamus Keperawatan. Edisi 17.EGC. Jakarta.

Dorland.1994.Kamus Kedokteran. EGC. Jakarta.

Depkes. 1996. Perdarahan Ante Partum Buku II, Jakarta.

Junaidi, Purnawan. 1992. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid I, EGC. Jakarta.

Manuaba, 1998, Ilmu Kebidanan Penyakit kandungan dan Keluarga Berencana untuk Pendidikan Bidan, EGC. Jakarta.

Marilynn E. Doenges. 2004. Rencana Perawatan Maternal. Edisi II, EGC Jakarta.

Mansjoer, 1999. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid I. EGC. Jakarta.

Mochtar.R.1998. Sinopsis Obstetri, jilid I, EGC, Jakarta.

Sastra Winata, S, 1984. Obstetri Patologi bagian Obstetri dan Ginekologi, Fakultas Kedokteran, UNFAD, Bangdung.

Sarwono. 1999. Ilmu Kebidanan. Edisi III. Yayasan Bina Pustaka. Jakarta.

Soefoewan, 2003. Majalah Obstetri Ginekologi Volume 27, Yayasan Bina Pustaka, Jakarta

Suradji, 2003. Majalah Obstetri Ginekologi volume II. Yayasan Bina Pustaka. Jakarta

Saifudin, 2006. Majalah Obstetri Ginekologi volume XXX. Yayasan Bina Pustaka. Jakarta

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Iklan

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s